Formulir Data Korban Nama* Alamat* Tempat Lahir* Kelamin*---laki-lakiperempuan Agama*---IslamKristen ProtestanKristen KatolikHinduBudhaKonghucu Penghasilan Pengeluaran NIK* Pendidikan*---Tidak sekolahSDSLTP/sederajatSLTA/sederajatDI/D2/D3S1/S2 Tanggal Lahir Pekerjaan*---GuruBuruhKaryawanPedagangWiraswastaSwastaTNI/PolriPelajar/MahasiswaTaniIbu Rumah Tangga Status*Belum KawinKawin Jumlah Anak Korban* Nama Ortu/Wali* Pekerjaan Ibu Jumlah Saudara Hubungan Dengan Pelaku* Alamat Ortu/Wali* Pekerjaan Ayah Anak Nomor Rujukan dari*